'Merendeel van transgender jongeren blijft later hormonen gebruiken': wat de studie niet meet

Het onderzoek en de boodschap

Op 21 oktober 2022 publiceerde het Amsterdam UMC een persbericht met de kop 'Merendeel van transgender jongeren blijft later hormonen gebruiken'. Volgens het bericht gebruikt 98 procent van de transgender personen die op jonge leeftijd met geslachtshormonen begonnen, die hormonen later nog steeds. Het ziekenhuis verbond er een stevige conclusie aan: 'De gedachte dat veel adolescenten later spijt krijgen van de hormoonbehandeling, is op basis van deze cijfers ongegrond.' (bron) Het onderzoek zelf verscheen dezelfde dag in The Lancet Child & Adolescent Health (bron).

Amsterdam UMC is geen willekeurige partij in dit debat. Het ziekenhuis schrijft in hetzelfde persbericht dat het 'aan de wieg' stond van de behandeling met puberteitsremmers (bron). Die behandeling, het zogeheten Dutch Protocol, werd ontwikkeld door Peggy Cohen-Kettenis, oprichter van de genderkliniek in Utrecht. In 1998 beschreef zij met Van Goozen de eerste casus, een jongere die op 13-jarige leeftijd puberteitsremmers kreeg; in 2006 werd het protocol verder uitgewerkt, in 2011 volgde een studie onder 70 jongeren, en in 2007 opende in Boston een kliniek die op het Nederlandse model was gebaseerd (bron). Puberteitsremmers, gevolgd door cross-seksehormonen, gevolgd door eventuele chirurgie: zo ziet het Nederlandse model eruit (bron). En nu publiceerde de instelling die zich de bakermat ervan noemt onderzoek naar de eigen behandeling. Dat is precies het probleem.

Wat de studie meet — en wat niet

De studie meet één ding: of mensen die in hun jeugd met puberteitsremmers en daarna met geslachtshormonen begonnen, later nog een voorschrift voor die hormonen hadden. De onderzoekers koppelden gegevens van 720 mensen uit het Amsterdamse cohort aan het landelijke receptenregister van het CBS; eind 2018 hadden 704 van hen (98 procent) nog een voorschrift (bron). De onderzoekers noemden dat geruststellend. Maar doorgaan met hormonen is iets anders dan een goede uitkomst. Enkele elementaire vragen die de studie niet beantwoordt:

• Wie valt er buiten beeld? Alleen mensen die minstens drie maanden puberteitsremmers gebruikten en daarna geslachtshormonen kregen, zijn meegeteld. Wie al tijdens de puberteitsremming stopte, komt in het cijfer van 98 procent niet voor. Bovendien lag de mediane leeftijd van de deelnemers aan het eind van de gegevensverzameling op 19 à 20 jaar (bron): wie later stopt, valt buiten deze studie. Het cijfer gaat dus over de groep die in elk geval tot de hormonen doorging, en over een korte periode.
• Is hormoongebruik een vrije keuze of een afhankelijkheid? Wie vroeg in de puberteit remmers kreeg en daarna direct cross-seksehormonen, heeft de puberteit van het eigen geslacht niet of maar deels doorgemaakt. Een voorschrift in een register zegt niets over de reden van doorgaan, en waarom de overige 2 procent stopte, kon met deze gegevens volgens Amsterdam UMC zelf niet worden achterhaald (bron). Voortgezet gebruik is dus geen maat voor tevredenheid.
• Zijn de deelnemers tevreden? Spijt, psychisch welbevinden, dagelijks functioneren, vruchtbaarheid — de studie meet dit allemaal niet; de enige uitkomstmaat was een voorschrift voor hormonen aan het eind van de gegevensverzameling (bron). 'Blijft hormonen gebruiken' is geen uitkomstmaat voor welbevinden.
• Wat is de controlegroep? Er is geen vergelijking met genderdysfore jongeren die géén medische behandeling kregen; de studie volgde alleen behandelde jongeren (bron). Zonder die vergelijking is het onmogelijk te zeggen of behandeling beter of slechter uitpakt dan watchful waiting of psychologische ondersteuning alleen.

De institutionele belangen achter het onderzoek

Het Dutch Protocol staat internationaal onder vuur. In 2022, het jaar van deze publicatie, was in Engeland de Cass Review al bezig: NHS England had die onafhankelijke review in het najaar van 2020 ingesteld, en in 2022 verscheen een tussenrapport (bron). Volgens het eindrapport van die review adviseerde de Zweedse richtlijn uit 2022, op basis van een eigen systematische review, om medische behandeling alleen nog in onderzoeksverband of in uitzonderlijke gevallen te geven; de Finse richtlijn uit 2020 riep op tot uiterste voorzichtigheid met puberteitsremmers onder de 18 jaar (bron). In Engeland beoordeelde een evidence review van NICE in 2020 het bewijs voor puberteitsremmers op de belangrijkste uitkomsten (genderdysforie, mentale gezondheid en kwaliteit van leven) als 'very low certainty' (bron).

Het Amsterdam UMC zwom nadrukkelijk tegen de internationale stroom in. En op precies dat moment publiceerde het een studie die zijn eigen behandelprotocol in een positief daglicht stelde. Dit is geen aanval op de onderzoekers als personen — het is een structureel probleem: als de instelling die een behandeling ontwikkelt ook de instelling is die de uitkomsten evalueert, zijn de prikkels verkeerd. Juist bij een behandeling met zulke grote gevolgen is onafhankelijke evaluatie geen luxe.

Wat andere bronnen laten zien

De Cass Review publiceerde haar eindrapport in 2024. In het voorwoord schrijft Hilary Cass (vertaald): 'Dit is een gebied met opmerkelijk zwak bewijs, en toch worden onderzoeksresultaten door mensen aan alle kanten van het debat overdreven of verkeerd voorgesteld om hun standpunt te ondersteunen. De werkelijkheid is dat we geen goed bewijs hebben over de langetermijnuitkomsten van interventies voor genderverwante nood.' (bron) De systematische review naar puberteitsremming die de Universiteit van York voor de Cass Review uitvoerde, vond een gebrek aan onderzoek van hoge kwaliteit; over het effect op genderdysforie, mentale gezondheid en cognitieve ontwikkeling konden geen conclusies worden getrokken (bron).

Ook het UMCG publiceerde onderzoek met een andere strekking. Onderzoekers volgden 2772 jongeren uit het TRAILS-onderzoek van ongeveer 11 tot 26 jaar. In de vroege adolescentie gaf 11 procent aan de wens te hebben van het andere geslacht te zijn; rond 26 jaar was dat 4 procent. Bij 19 procent van alle deelnemers nam die wens af, bij 2 procent nam hij toe (bron). Het ging om jongeren uit de algemene bevolking en een klinisch cohort, niet om jongeren met de diagnose genderdysforie. Maar het laat zien dat zo'n wens in de adolescentie bij de meeste jongeren die hem hebben met de leeftijd afneemt.

De propaganda-formule: autoriteit als argument

Het propaganda-mechanisme hier is subtiel maar effectief. Het werkt als volgt:

• Stap één: een gerenommeerde instelling publiceert een studie met een positief klinkende kop.
• Stap twee: media nemen die kop over zonder de methodologische beperkingen te noemen.
• Stap drie: de studie circuleert als 'bewijs' dat de behandeling werkt en wordt ingezet in beleidsdiscussies.
• Stap vier: wie kritische vragen stelt over de methodologie, wordt geconfronteerd met het wetenschappelijke gezag van de instelling.

Het resultaat: een institutionele zelfverdediging krijgt de status van onafhankelijk wetenschappelijk bewijs. En in een debat waar de tegenpartij al snel wordt bestempeld als 'transfobisch' of 'wetenschapsontkenner', is dat gezag buitengewoon waardevol.

Waarom dit ertoe doet

Dit is geen abstract methodologisch debat. De behandelingen waar het om gaat hebben ingrijpende gevolgen. Meerdere studies meldden een daling van de botdichtheid tijdens puberteitsremming, en over de effecten op vruchtbaarheid en cognitieve ontwikkeling is te weinig goed onderzoek om conclusies te trekken (bron). En zoals deze studie zelf laat zien: vrijwel iedereen die na de remmers met hormonen begint, blijft die gebruiken. Wie op jonge leeftijd aan dit traject begint, begint in de praktijk aan een langdurige medische behandeling.

Als de wetenschappelijke basis voor die beslissingen wordt gebouwd op studies die wie vroeg stopte buiten beeld houden, succes definiëren als 'doorgaan met behandeling', en worden uitgevoerd door de instelling met de sterkste belangen bij een positieve uitkomst — dan is er een serieus probleem. Niet met transgender personen. Niet met de artsen die te goeder trouw handelen. Maar met een systeem dat zichzelf evalueert en de uitkomst vervolgens als geruststellend aan beleidsmakers en ouders presenteert.

Goede wetenschap vraagt om onafhankelijke evaluatie, meetbare uitkomsten en transparantie over wie er uitvalt. Het Amsterdam UMC-onderzoek biedt dat niet. Dat het ziekenhuis er desondanks de conclusie aan verbond dat de gedachte aan veel spijt 'ongegrond' is, zegt meer over de kwaliteit van het debat dan over de kwaliteit van de behandeling.