„Puberteitsremmers zijn een volledig omkeerbare pauzeknop”

Waar komt de claim vandaan?

Voorlichtingsmateriaal presenteert puberteitsremmers (GnRH-analogen) als een omkeerbare pauze die tijd geeft om na te denken. Transvisie schrijft voor kinderen en tieners dat puberteitsremmers omkeerbaar zijn, dat de puberteit weer begint als je stopt met de injecties en dat de remmers je meer tijd geven om na te denken over je genderidentiteit (bron). De internationale richtlijn van WPATH (versie 8, 2022) noemt de behandeling volledig omkeerbaar en ziet haar daarom als extra tijd voor adolescenten om hun genderidentiteit te verkennen (bron). Volgens de Cass Review noemen de meeste internationale richtlijnen volledige omkeerbaarheid als rechtvaardiging voor het gebruik (bron).

Wat klopt er?

De onderdrukking zelf is in farmacologische zin omkeerbaar. Volgens WPATH beschadigen GnRH-analogen de werking van eierstokken en testikels niet blijvend: na het stoppen wordt verwacht dat de rijping van eicellen weer op gang komt, en de zaadproductie herstelt, al duurt dat minstens drie maanden en waarschijnlijk langer (bron). GnRH-analogen zijn geregistreerd voor kinderen met vroegtijdige puberteit en daarvoor uitgebreid getest. De Cass Review wijst erop dat dat een heel andere situatie is: daar remmen ze hormonen die voor bijvoorbeeld een zevenjarige abnormaal hoog zijn, terwijl ze bij genderdysforie de normale stijging van hormonen tegenhouden die bij de tienerjaren hoort en essentieel is voor de psychoseksuele en andere ontwikkeling (bron).

Wat klopt er niet?

• Ontwikkeling is tijdgebonden. Volgens de Cass Review laten meerdere studies zien dat de botdichtheid afneemt tijdens puberteitsremming en dat de lengtegroei achter kan blijven bij die van leeftijdgenoten. Of het bot in de volwassenheid volledig herstelt, is niet bekend; daarvoor is veel langere follow-up nodig. Ook kan de rijping van de hersenen tijdelijk of blijvend worden verstoord als geslachtshormonen een rol spelen bij de ontwikkeling van het executief functioneren; onderzoek daarnaar is zeer beperkt (bron). In haar brief aan NHS England (juli 2023) noemde de Cass Review de mogelijke risico's voor de neurocognitieve ontwikkeling, de psychoseksuele ontwikkeling en de botgezondheid op lange termijn reden om puberteitsremmers alleen nog binnen onderzoek te geven (bron).
• Bijna iedereen gaat door. In de Britse studie van Carmichael e.a. (2021) ging 98 procent (43 van 44) van de jongeren die met puberteitsremmers begonnen door naar cross-sekse hormonen. In een Nederlandse studie (Van der Loos e.a., 2023) was dat 93 procent van de 707 jongeren met remmers die tijdens de follow-up voor hormonen in aanmerking kwamen. Volgens de Cass Review wijzen deze gegevens erop dat puberteitsremmers geen tijd geven om na te denken, en bestaat de zorg dat ze het verloop van de psychoseksuele en genderidentiteitsontwikkeling veranderen (bron).
• Vruchtbaarheid. Bij wie vroeg in de puberteit wordt geremd, legt de behandeling volgens WPATH de rijping van geslachtscellen stil. Over de gevolgen van testosteron voor eicellen en de vruchtbaarheid zijn er volgens WPATH grote kennislacunes, en of de zaadproductie na langdurig gebruik van oestrogeen en anti-androgenen herstelt, is maar beperkt onderzocht (bron). De Cass Review vat de uitspraak in Bell v Tavistock samen: een kind dat met remmers begint, moest onder meer begrijpen dat cross-sekse hormonen goed kunnen leiden tot verlies van vruchtbaarheid (bron).
• Seksuele ontwikkeling. Volgens de Cass Review is de adolescentie een tijd van identiteitsontwikkeling, seksuele ontwikkeling en experiment. Wie die ervaring wordt onthouden, moet zijn identiteit en seksualiteit begrijpen vanuit alleen het ongemak over de puberteit; of het normale verloop daardoor blijvend verandert, is niet te weten (bron). Bij jongens die te vroeg worden geremd, kan een latere vaginaplastiek moeilijker worden doordat de penis onvoldoende groeit. Soms moet dan darmweefsel worden gebruikt, met een hoger risico op complicaties (bron). WPATH zelf schrijft dat dit in het gesprek met gezinnen aan bod moet komen (bron).
• Geen aangetoond effect op de dysforie. De twee studies van matige kwaliteit die het onderzochten, het oorspronkelijke Nederlandse onderzoek van De Vries e.a. (2011) en de Britse studie van Carmichael e.a. (2021), vonden volgens de Cass Review geen verandering in genderdysforie of tevredenheid met het lichaam (bron).

Wat zouden zorgverleners moeten zeggen?

Eerlijke voorlichting zou luiden: 'De medicatie legt de puberteit stil. Wat dat op lange termijn doet met botten, brein, vruchtbaarheid en seksuele ontwikkeling is onvoldoende onderzocht. De grote meerderheid van de kinderen die eraan beginnen, gaat door met hormonen. Houd er dus rekening mee dat dit in de praktijk het begin van een traject is, geen pauze.' Dat is de informatie die nodig is voor geïnformeerde toestemming, de hoeksteen van medische ethiek.

Conclusie

De claim verzwijgt de belangrijkste feiten: of de gemiste ontwikkeling volledig wordt ingehaald, is niet aangetoond, en de 'pauze' blijkt in de praktijk voor de grote meerderheid de eerste stap van een medisch traject. Misleidend.

Cijfers per ingreep — complicaties, uitkomsten en prevalentie, met bron — vind je op genderrisico.nl.